Hoe u een Medicare-beroep kunt winnen

• Als u het niet eens bent met een Medicare-boete, -toeslag of beslissing om uw zorg niet te dekken, hebt u het recht om in beroep te gaan.
• Originele Medicare (delen A en B), Medicare Advantage (Deel C) en Medicare Part D-plannen hebben elk meerdere niveaus van beroep.
• Mededelingen van Medicare moeten u informeren over de deadlines en documenten die in uw geval van toepassing zijn.
• U kunt hulp krijgen bij het indienen van uw beroep van uw arts, familieleden, advocaten of advocaten.

Als Medicare-begunstigde heeft u bepaalde rechten. Een daarvan is het recht om in beroep te gaan tegen een Medicare-beslissing waarvan u denkt dat deze oneerlijk is of uw gezondheid in gevaar brengt.

Het beroepsproces van Medicare kent verschillende niveaus. Hoewel het proces enige tijd kan duren, biedt het verschillende mogelijkheden om uw standpunt toe te lichten en documenten te verstrekken om uw claim te staven.

In dit artikel bespreken we de bezwaarprocedure, de stappen voor het indienen van een bezwaar en tips voor het winnen van uw bezwaar.

Westend61 / Getty-afbeeldingen

Wanneer moet ik in beroep gaan bij Medicare?

Medicare beslist welke diensten, medicijnen en apparatuur worden gedekt. Het is echter mogelijk dat u het niet altijd eens bent met de beslissingen van Medicare.

Als Medicare weigert zorg, medicatie of apparatuur te vergoeden waarvan u en uw zorgverlener denken dat deze medisch noodzakelijk zijn, kunt u in beroep gaan.

U kunt ook in beroep gaan als Medicare besluit u een boete voor te late inschrijving of een premietoeslag in rekening te brengen.

Mogelijk ontvangt u een formulier met de naam Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). Dit formulier is meestal afkomstig van uw zorgverlener en laat u weten dat u - niet Medicare - verantwoordelijk bent voor het betalen voor een dienst of apparatuur.

Dit bericht kan een andere naam hebben, afhankelijk van het type provider waarvan het afkomstig is.

Soms kan Medicare u laten weten dat het de dekking voor een dienst, medicatie of apparaat weigert nadat u die service, medicatie of apparaat heeft ontvangen.

In dit geval ontvangt u een Medicare-samenvattingsbericht, waarin u weet dat Medicare een door u ontvangen uitkering niet volledig heeft gedekt.

In deze documenten wordt u niet alleen verteld dat Medicare uw diensten niet dekt of niet heeft gedekt, maar ook de redenen achter de beslissing van Medicare. U moet ook instructies krijgen om in beroep te gaan tegen de beslissing als u het er niet mee eens bent of denkt dat er een fout is gemaakt.

Hoe ziet het beroepsproces van Medicare eruit?

Als u het niet eens bent met een Medicare-bepaling, heeft u meerdere kansen om het conflict op te lossen. Er zijn vijf beroepsniveaus voor services onder de originele Medicare en uw claim kan worden gehoord en beoordeeld door verschillende onafhankelijke organisaties.

Dit zijn de niveaus van het beroepsproces:

• Niveau 1. Uw beroep wordt beoordeeld door de administratieve aannemer van Medicare.
• Niveau 2. Uw beroep wordt beoordeeld door een gekwalificeerde onafhankelijke aannemer.
• Niveau 3. Uw beroep wordt beoordeeld door het Office of Medicare Hearings and Appeals.
• Niveau 4. Uw beroep wordt beoordeeld door de Medicare Appeals Council.
• Niveau 5. Uw beroep wordt beoordeeld door een federale districtsrechtbank.

Zoals u kunt zien, kunt u doorgaan naar de volgende niveaus als uw bezwaar de eerste keer niet lukt. Het kan echter geduld en doorzettingsvermogen vergen. Het goede nieuws is dat als je doorgaat naar het derde niveau van beroep, je een veel betere kans op succes hebt.

Op elk beslissingsniveau ontvangt u instructies over hoe u door kunt gaan naar het volgende niveau van beroep als u het niet eens bent met de meest recente beslissing. De instructies bevatten informatie over waar, wanneer en hoe u naar het volgende beroepsniveau kunt gaan.

Wat zijn de stappen voor het indienen van een beroep op originele Medicare?

Zodra u bericht heeft ontvangen dat Medicare Part A of Medicare Part B niet heeft betaald of niet zal betalen voor iets dat u nodig heeft, kunt u de beroepsprocedure starten.

Vervolgens begeleiden we u bij elke stap van het proces.

Stap 1

Dien een schriftelijk verzoek in waarin u Medicare vraagt ​​om zijn beslissing te heroverwegen.

U kunt dit doen door een brief te schrijven of door een aanvraagformulier voor herbepaling in te dienen bij de administratieve aannemer van Medicare in uw regio. Het adres moet worden vermeld op uw Medicare-samenvattingsbericht.

Als u een brief stuurt, neem dan de volgende informatie op in uw verzoek:

• uw naam en adres
• uw Medicare-nummer (zoals weergegeven op uw Medicare-kaart)
• de items waarvoor u Medicare wilt laten betalen en de datum waarop u de service of het item heeft ontvangen
• de naam van uw vertegenwoordiger als iemand u helpt bij het beheren van uw claim
• een gedetailleerde uitleg waarom Medicare moet betalen voor de service, medicatie of item

Stap 2

U zou binnen 60 dagen een antwoord moeten ontvangen via een Medicare-herbepalingsbericht.

Als de administratieve aannemer van Medicare uw claim afwijst, kunt u doorgaan naar het volgende niveau van beroep. In uw kennisgeving van herbepaling staan ​​de instructies voor het indienen van dit beroep.

Stap 3

U kunt een derde beroep indienen bij de gekwalificeerde onafhankelijke aannemer in uw regio. U moet dit doen binnen 180 dagen na de datum die wordt vermeld op de kennisgeving van herbepaling.

Werk indien nodig medische dossiers bij en dien uw verzoek om heroverweging schriftelijk in. U kunt het aanvraagformulier voor Medicare-heroverweging gebruiken of een brief sturen naar het adres dat op uw Medicare-herbepalingsbericht staat vermeld.

Stap 4

U zou binnen 60 dagen een reactie moeten hebben van de gekwalificeerde onafhankelijke contractant. Als ze niet in uw voordeel hebben beslist, kunt u een hoorzitting vragen voor een administratieve rechter of een advocaat-arbiter bij het Office of Medicare Hearings and Appeals.

Als de gekwalificeerde onafhankelijke contractant u niet binnen 60 dagen een beslissing heeft teruggestuurd, kunt u uw claim escaleren naar het Office of Medicare Hearings and Appeals.

In dit geval zou u een bericht moeten ontvangen van de gekwalificeerde onafhankelijke contractant om u te laten weten dat er niet binnen de gestelde termijn over uw beroep zal worden beslist.

Stap 5

Het Office of Medicare Hearings and Appeals moet binnen 90 tot 180 dagen een beslissing nemen. Als u het niet eens bent met de beslissing, kunt u een beoordeling aanvragen bij de Medicare Appeals Council.

U moet het verzoek schriftelijk indienen of een verzoek tot herziening van het besluit van de administratieve rechter (ALJ) indienen binnen 60 dagen na de beslissing van het Office of Medicare Hearings and Appeals.

U kunt uw beroep ook elektronisch indienen.

Stap 6

Als de beslissing van de Medicare Appeals Council niet in uw voordeel is, kunt u uw zaak voorleggen aan een rechter in de federale districtsrechtbank. Het bedrag dat u Medicare vraagt ​​te betalen, moet voldoen aan een bepaald bedrag om door te gaan met een beroep bij de rechtbank.

Als de raad u meedeelt dat het niet binnen de vereiste periode tot een beslissing kan komen, kunt u uw zaak escaleren naar de federale rechtbank.

Om uw beroep naar een hoger niveau te tillen, moet u binnen 60 dagen na het besluit van de raad een zaak aanhangig maken bij de federale rechtbank.

Houd er rekening mee dat Medicare op elk moment tijdens het beroepsproces kan proberen een schikking met u te bereiken.

Hier is een korte handleiding voor het beroepsproces voor originele Medicare-claims:

Welk formulier gebruik ik om het beroep in te dienen?Hoe dien ik beroep in?Hoe lang moet ik in beroep gaan?Hoe lang duurt het voordat de beoordelingscommissie een beslissing neemt?Wat moet ik nog meer weten?Eerste beroep: administratief contractant MedicareCMS-formulier 20027 of schriftelijk verzoekAmerikaanse mail of online portaal 120 dagen vanaf de datum van weigering (samenvattende kennisgeving of overmakingsbericht)60 dagen— Tweede beroep: gekwalificeerde onafhankelijke aannemerCMS-formulier 20033 of schriftelijk verzoekAmerikaanse e-mail of online portaal in uw regio180 dagen vanaf de datum van de herbepaling (beknopt bericht, bericht van herbepaling of overmakingsbericht)60 dagenAls u na uw beroep bewijsstukken indient, kan de QIC extra tijd nodig hebben om ze te beoordelen.Derde beroep: Office of Medicare Hearings and AppealsFormulier OMHA-100, formulier OMHA-104 of schriftelijk verzoekAmerikaanse post naar het adres dat wordt vermeld op uw besluit tot heroverweging60 dagen vanaf de datum van de beslissing90-180 dagenAls u extra documenten indient, kan het Office of Medicare Hearings and Appeals de termijn voor zijn reactie verlengen. Het beroep heeft momenteel een achterstand.Vierde beroep: Medicare Appeals CouncilDAB-101 of schriftelijk verzoekStuur een e-mail naar het adres dat wordt vermeld op uw OMHA-beslissing of per fax naar 202-565-0227 60 dagen vanaf de datum van de beslissinggewoonlijk 180 dagenDe gemeente ontvangt elke 2,5 maanden een jaar aan beroepsprocedures. U mag een vertraagde reactie verwachten.Vijfde beroep: federale districtsrechtbankformulieren voor het indienen van een aanklacht bij de federale rechtbankmoet een rechtszaak aanspannen bij de federale rechtbank60 dagen vanaf de datum van de beslissinggeen tijdlijn—

Wat zijn de stappen om een ​​beroep in te dienen voor deel C en deel D?

Medicare Part C (Medicare Advantage) en Medicare Part D zijn particuliere verzekeringsplannen. Toen u zich voor deze plannen aanmeldde, zou u een gids moeten hebben ontvangen met informatie over uw rechten en de bezwaarprocedure.

U kunt deze gids raadplegen of met uw planbeheerder praten voor informatie over hoe u de beroepsprocedure voor uw specifieke plan kunt doorlopen.

Hier is een overzicht van hoe het beroepsproces eruitziet voor Medicare Advantage en Deel D:

Hoe start ik het beroep?Hoe dien ik beroep in?Hoe lang heb ik?Wanneer moet ik een beslissing verwachten?Wat moet ik nog meer weten?Eerste beroep: verzoek tot heroverwegingneem contact op met uw plan; verzoek om herziening van de oorspronkelijke bepaling van de dekkingvolg de richtlijnen in uw plan60 dagen vanaf de oorspronkelijke bepaling door uw plan72 uur voor een versneld beroep; 30 dagen voor een standaardberoep; 60 dagen voor een betalingsverzoekVersnelde oproepen zijn bedoeld voor gevallen waarin een vertraging uw leven, gezondheid of uw vermogen om volledig te herstellen in gevaar kan brengen.Tweede beroep: onafhankelijke beoordelingsinstantieals uw claim op het eerste niveau wordt afgewezen, wordt deze automatisch naar de onafhankelijke beoordelingsinstantie gestuurdals uw claim op het eerste niveau wordt afgewezen, wordt deze automatisch naar de onafhankelijke beoordelingsinstantie gestuurd10 dagen na het besluit tot heroverweging van uw plan (zodat u aanvullende informatie naar de onafhankelijke beoordelingsinstantie kunt sturen)72 uur voor een versneld beroep; 30 dagen voor een standaardberoep; 60 dagen voor een betalingsverzoekSommige IRE's staan ​​ook bekend als 'Part C QIC's'.Derde beroep: Office of Medicare Hearings and AppealsFormulier OMHA-100, formulier OMHA 104 of schriftelijk verzoekAmerikaanse post naar het adres dat wordt vermeld op het besluit van uw onafhankelijke beoordelingsinstantie60 dagen vanaf het besluit van de onafhankelijke beoordelingsinstantiegewoonlijk 90–180 dagen, hoewel de beroepen momenteel achterstallig zijnHet vereiste minimumbedrag op dit beroepsniveau is $ 170. Als de OMHA in uw voordeel beslist, kan uw plan een beroep doen op het volgende niveau. Vierde beroep: Medicare Appeals CouncilDAB-101 of schriftelijk verzoekStuur een e-mail naar het adres dat op uw OMHA-beslissing staat of per fax naar 202-565-0227 60 dagen vanaf het OMHA-besluitgewoonlijk 180 dagenAls u uw bezwaar per fax indient, hoeft u geen extra exemplaar per post te sturen.Vijfde beroep: federale rechtbankformulieren voor het indienen van een aanklacht bij de federale rechtbankmoet een rechtszaak aanspannen bij de federale rechtbank60 dagen na het besluit van de Medicare Appeals Councilgeen tijdlijn —

Hoe dien ik snel beroep in?

Als uw gezondheid wordt geschaad door een langer beroepsproces, kunt u een versneld (versneld) beroep aanvragen. We bespreken twee veelvoorkomende scenario's waarin u mogelijk snel bezwaar moet indienen.

Als uw zorg ophoudt

Als u bericht heeft gekregen dat een ziekenhuis, een bekwame verpleeginrichting, een thuiszorginstelling, een revalidatiecentrum of een hospice uw zorg zal beëindigen, heeft u recht op een snellere beroepsprocedure.

De federale overheid vereist dat ziekenhuizen en andere intramurale zorginstellingen u op de hoogte stellen voordat uw diensten eindigen.

Zodra u bericht krijgt dat u wordt ontslagen, neemt u contact op met de organisatie voor kwaliteitsverbetering van de begunstigde en gezinsgerichte zorg (BFCC-QIO). De contactgegevens en instructies voor het indienen van een beroep zijn opgenomen in de kennisgeving.

Als u in een ziekenhuis wordt behandeld, moet u snel bezwaar indienen tegen de datum waarop u zou worden ontslagen.

Nadat de gekwalificeerde onafhankelijke contractant is geïnformeerd dat u in beroep wilt gaan tegen de beslissing om uw zorg te beëindigen, zal hij uw omstandigheden beoordelen en een beslissing nemen, meestal binnen 24 uur. Als de gekwalificeerde onafhankelijke aannemer niet in uw voordeel beslist, worden er geen kosten in rekening gebracht voor de extra dag in de faciliteit.

U kunt in beroep gaan tegen de weigering, maar u moet uiterlijk om 12.00 uur in beroep gaan. op de dag nadat de beslissing is genomen.

Als uw zorg wordt verminderd

Als u wordt behandeld in een bekwame verpleeginrichting of een thuisgezondheidsorganisatie, kan de instelling u laten weten dat Medicare een deel van uw zorg niet zal betalen en zijn zij van plan uw diensten te verminderen.

Als dat gebeurt, ontvangt u een van de volgende opties:

• een voorafgaande kennisgeving aan de begunstigde voor een bekwame verpleeginrichting
• een kennisgeving voor de begunstigde van de Home Health Advance
• een kennisgeving van Medicare Noncoverage

Als u een Medicare Advantage-plan heeft, moet u contact opnemen met uw plan en de richtlijnen volgen voor het indienen van een versneld beroep.

Als u originele Medicare heeft, heeft u drie opties:

• Vraag naar 'facturering op verzoek'. Dat is waar u zorg blijft ontvangen totdat de zorgverlener Medicare factureert en Medicare de dekking weigert. Als Medicare uw zorg niet dekt, kunt u de beroepsprocedure starten.
• Betaal uit eigen zak voor uw voortdurende zorg.
• Beëindig de zorg van uw huidige zorgverlener en zoek een andere zorgverlener om u te behandelen.

Een thuiszorgbureau kan uw verzoek om facturering op verzoek afwijzen als:

• Uw arts denkt dat u geen zorg meer nodig heeft.
• Ze hebben niet genoeg personeel om uw behandeling voort te zetten.
• Het is niet veilig voor u om in uw eigen huis behandeld te worden.

Wat zijn de beste tips om mijn beroep te winnen?

Als u denkt dat u onterecht de toegang is ontzegd tot de gezondheidszorg die u nodig heeft, moet u uw recht om in beroep te gaan gebruiken. Om uw kans op succes te vergroten, kunt u de volgende tips proberen:

• Lees de ontkenningsbrieven zorgvuldig. Elke weigeringsbrief moet de redenen uitleggen waarom Medicare of een beroepscommissie uw claim heeft afgewezen. Als u de brief of de redenen niet begrijpt, bel dan 800-MEDICARE (800-633-4227) en vraag om uitleg. Weigeringsbrieven bevatten ook instructies voor het indienen van uw beroep.
• Vraag uw zorgverleners om hulp bij het voorbereiden van uw beroep. U kunt uw arts of zorgverlener vragen om uw toestand, omstandigheden of behoeften uit te leggen in een brief die u bij uw bezwaarschrift kunt indienen. U kunt uw zorgverleners ook vragen om ondersteunende documentatie die uw claim ondersteunt.
• Als u hulp nodig heeft, overweeg dan om een ​​vertegenwoordiger aan te stellen. Een advocaat, vriend, arts, advocaat of familielid kan u helpen bij het behandelen van uw beroep. Als u hulp wilt bij het voorbereiden van uw Medicare-beroep, moet u een afspraakformulier voor een vertegenwoordiger invullen. Als u schriftelijk met Medicare communiceert, noem dan uw vertegenwoordiger in de brief of e-mail.
• Weet dat u een juridische vertegenwoordiging kunt inhuren. Als uw zaak verder gaat dan een initieel beroep, kan het een goed idee zijn om samen te werken met een advocaat die de beroepsprocedure van Medicare begrijpt, zodat uw belangen goed worden behartigd.
• Als u documenten verstuurt, stuur ze dan via aangetekende post. U kunt een ontvangstbewijs aanvragen, zodat u weet wanneer Medicare uw bezwaar heeft ontvangen.
• Stuur Medicare nooit uw enige exemplaar van een document. Bewaar kopieën van alle belangrijke documenten voor uw administratie.
• Houd alle interacties bij. Als u met een Medicare-vertegenwoordiger spreekt, documenteert u de datum, tijd en informatie die u tijdens het gesprek hebt ontvangen voor uw administratie.
• Maak een kalender of tijdlijn. Omdat elke fase van het beroepsproces zijn eigen deadlines heeft, kan het helpen om ze allemaal op een kalender bij te houden. Als u een deadline mist, kan uw beroep worden afgewezen of afgewezen. Als er een goede reden is om uw deadline te verlengen, kunt u een verlenging voor een goed doel aanvragen.
• Volg je vorderingen. Als uw beroep is ingediend bij het Office of Medicare Hearings and Appeals, kunt u hier de status van uw beroep bekijken.
• Geef niet op. Medicare-oproepen kosten tijd en geduld. De meeste mensen stoppen met proberen na de eerste weigering.

Als u vragen heeft of hulp nodig heeft bij een beroep op Medicare, kunt u voor onbevooroordeeld advies contact opnemen met uw State Health Insurance Assistance Program. Deze dienst is gratis en wordt verzorgd door getrainde lokale vrijwilligers.

De afhaalmaaltijd

U hebt rechten en bescherming als het gaat om Medicare. Als u het niet eens bent met een beslissing van de originele Medicare, uw Medicare Advantage-plan of uw Medicare Part D-geneesmiddelenplan, kunt u in beroep gaan.

Medicare-plannen hebben vijf niveaus van beroep, variërend van een eenvoudig verzoek tot heroverweging, helemaal tot een rechtszaak bij de federale rechtbank.

U moet de deadlines en de bezwaarinstructies die in elke kennisgeving die u ontvangt, nauwkeurig volgen. Als u deadlines mist of geen documentatie verstrekt om uw claim te staven, kan uw claim worden afgewezen of afgewezen.

U mag een vertegenwoordiger aanwijzen om u te helpen bij het indienen en beheren van uw bezwaarschriften.Overweeg om hulp te vragen, vooral als een gezondheidstoestand u verhindert genoeg tijd te besteden aan de beroepsprocedure.

Het indienen van een Medicare-beroep kan tijdrovend zijn en beslissingen kunnen soms maanden duren. Uiteindelijk helpt de beroepsprocedure om uw rechten te waarborgen en ervoor te zorgen dat u de zorg krijgt die u en uw zorgverleners denken nodig te hebben.