Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

De paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) is een zeldzame en ernstige ziekte van hematopoëtische cellen die genetisch is, maar pas later in het leven wordt verworven. Omdat het een somatische mutatie is, worden de kiemcellen niet aangetast. Indien onbehandeld, kan de ziekte dodelijk zijn, voornamelijk door de ontwikkeling van meerdere trombose.

Wat is paroxismale nachtelijke hemoglobinurie?

De paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is een vaak moeilijke ziekte van de bloedvormende cellen. Het wordt gekenmerkt door hemolyse, trombusvorming en een verminderde vorming van bloedcellen. Individuele of alle bloedlijncellen kunnen worden beïnvloed.

Hoewel alle patiënten met PNH de symptomen van hemolyse vertonen, zijn de andere symptomen zeer variabel. In ongeveer 35 procent van de gevallen kan een fatale afloop optreden, wat voornamelijk wordt veroorzaakt door het grote aantal trombosen dat optreedt. De constante hemolyse leidt tot chronische bloedarmoede, die gepaard gaat met ernstige uitputting.

Hoewel de ziekte niet te genezen is, is ze therapeutisch goed te behandelen. Met een levenslange consistente behandeling wordt een goede kwaliteit van leven bereikt met een normale levensverwachting. PNH heeft een geschatte prevalentie van ongeveer 16 per 1 miljoen inwoners en is daarom een ​​van de zeer zeldzame ziekten.

oorzaken

Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie wordt veroorzaakt door een somatische mutatie van het PIG-A-gen. Dit gen bevindt zich op het X-chromosoom en is verantwoordelijk voor het coderen van het enzym N-acetylglucosaminyltransferase. N-acetylglucosaminyltransferase katalyseert de vorming van het zogenaamde glucosylfosfatidylinositolanker (GPI-anker), dat ervoor zorgt dat beschermende eiwitten op het celoppervlak van de bloedcellen worden verankerd.

Deze omvatten de eiwitten CD55 en CD59. Met hun verankering op het celmembraan van de bloedvormende cellen, dienen ze om hen te beschermen tegen aanvallen van het deel van het immuunsysteem dat bekend staat als het complementsysteem. Als deze ankereiwitten niet aanwezig zijn, worden bloedvormende stamcellen en bloedcellen vernietigd

Naast een verhoogde hemolyse worden er ook minder bloedcellen gevormd. Er is sprake van uitgesproken chronische bloedarmoede. Tegelijkertijd komen trombose voor in veel delen van het lichaam, wat gevaarlijk kan zijn. PNH is een verworven ziekte die voor het eerst optreedt, vooral tussen de 25 en 45 jaar.

De onderliggende genmutatie is sinds de geboorte niet meer aanwezig. Het komt voort uit een somatische mutatie van het PIG-A-gen in de multipotente hematopoëtische stamcellen. Anders worden er geen gevallen van PNH gevonden in de familie of verwanten. Omdat de geslachtscellen niet worden aangetast, kan deze ziekte niet worden overgedragen op het nageslacht.

Symptomen, kwalen en tekenen

Het belangrijkste symptoom van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is chronische hemolyse Door de somatische mutatie zijn er zogenaamde mozaïeken aanwezig. Er zijn zowel gezonde als defecte bloedcellen. Alle gemuteerde bloedcellen hebben de bescherming van het complementsysteem verloren door het ontbrekende anker en worden vernietigd.

Vooral de zieke erytrocyten worden getroffen. Het gevaarlijkste symptoom is echter de neiging tot trombose in zowel het veneuze als het arteriële systeem. Dit is het geval bij ongeveer 50 procent van de patiënten met PNH. De trombose is ook verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen en treft een derde van de getroffenen.

Andere symptomen zijn ernstige uitputting (vermoeidheid), buikkrampen, hoofdpijn, slikstoornissen, misselijkheid, pijn op de borst, rugpijn of erectiestoornissen. De pijn wordt veroorzaakt door kleine trombi. Ze kunnen mild of zo sterk zijn dat opiaten zelfs als pijnstiller moeten worden toegediend.

De pijn wordt ook verklaard door het ontbreken van stikstofmonoxide (NO), dat zich bindt aan vrijgekomen hemoglobine. Omdat NO verantwoordelijk is voor de ontspanning van de gladde spieren, leidt het gebrek aan NO daar tot verhoogde spanningen. De ernst van de ziekte hangt ook af van het aantal bloedlijnen dat door de mutatie wordt beïnvloed. Als de immuuncellen van het bloed tegelijkertijd worden gemuteerd, is ook het immuunsysteem ernstig verzwakt.

Diagnose en ziekteverloop

Tijdens de diagnose worden de bloedcellen door middel van flowcytometrie onderzocht op de aanwezigheid van beschermende eiwitten. Deze methode kan worden gebruikt om de cellen te identificeren die geen bescherming tegen het complementsysteem hebben. Een duidelijke diagnose wordt gesteld wanneer ten minste twee cellijnen, zoals erytrocyten of granulocyten, geen beschermende factor hebben.

Complicaties

In het ergste geval kan deze ziekte leiden tot de dood van de betrokkene. Dit gebeurt echter in de regel alleen als de betrokkene lijdt aan meerdere trombosen die niet voorkomen zijn. Het risico op het ontwikkelen van trombose is significant verhoogd bij de patiënt. Deze zijn in de meeste gevallen ook verantwoordelijk voor het overlijden van de patiënt.

Getroffenen lijden aan pijn die op verschillende plaatsen optreedt. Dit leidt tot pijn in het hoofd of in de maag. In veel gevallen is er ook pijn op de borst die zich naar de rug kan verspreiden. Mannen kunnen ook last hebben van erectiestoornissen als gevolg van de ziekte. Verder is er sprake van blijvende misselijkheid of slikproblemen. In veel gevallen zijn gewone pijnstillers niet meer voldoende om de pijn te verlichten.

De kwaliteit van leven van de getroffenen wordt aanzienlijk verminderd door de ziekte. De behandeling verloopt zonder complicaties. Met behulp van bloedtransfusies of een stamceltransplantatie kunnen de symptomen worden verminderd. De levensverwachting van de patiënt wordt echter meestal verminderd door ziekte.

Wanneer moet je naar de dokter gaan?

Deze ziekte moet altijd door een arts worden onderzocht en behandeld. Zonder behandeling treedt meestal de dood op, aangezien de ziekte leidt tot de ontwikkeling van trombose. De getroffenen lijden aan verschillende aandoeningen die niet altijd direct op de ziekte wijzen. Pijn in het hoofd of de buik kan optreden, wat gepaard gaat met misselijkheid of rugpijn. Een potentiestoornis kan vaak op deze ziekte duiden. Als de symptomen aanhouden en niet vanzelf verdwijnen, is een bezoek aan een dokter beslist noodzakelijk.

De pijn kan ook zo extreem zijn dat de getroffen persoon het bewustzijn kan verliezen. Een verzwakt immuunsysteem kan ook op deze ziekte duiden. Als u vaak verkouden wordt of andere infecties heeft, moet u ook een arts raadplegen. De eerste diagnose van de ziekte kan worden gesteld door de huisarts. Voor verdere behandelingen is echter een specialist nodig. Of de ziekte zal leiden tot een verminderde levensverwachting, is in het algemeen niet te voorspellen.

Behandeling en therapie

Er is geen remedie voor PNH. Er zijn echter enkele ondersteunende behandelingen die de kwaliteit van leven kunnen verbeteren. Allereerst zijn vanwege de chronische bloedarmoede regelmatige bloedtransfusies of transfusies van rode bloedcelconcentraten noodzakelijk. Foliumzuur of vitamine B12 worden aanbevolen om de bloedvorming te bevorderen.

Infecties moeten vroeg worden opgespoord en met antibiotica worden behandeld, omdat ze hemolytische crises kunnen veroorzaken. Kortstondig gebruik van steroïden kan een hemolytische crisis verlichten. Steroïden mogen echter niet permanent worden gegeven. Ernstige pijn vereist behandeling met pijnstillers.

Als er een trombose is opgetreden, worden coumarines permanent als anticoagulans gegeven. De enige reële mogelijkheid om paroxismale nachtelijke hemoglobinurie te genezen is een stamceltransplantatie, maar er zijn aanzienlijke risico's aan verbonden, zodat deze therapie alleen in zeer ernstige gevallen wordt overwogen.

Er zijn goede ervaringen opgedaan met het medicijn eculizumab. Dit zijn genetisch gemanipuleerde monoklonale antilichamen die de complementfactor C5 van het complementsysteem inactiveren. Dit voorkomt de aanval op de onbeschermde bloedcellen.

Outlook en voorspelling

Bij paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is een prognose moeilijk. Het klinische beeld van deze verworven hematologische ziekte kan heel verschillend zijn. De prognose is positiever voor mildere vormen. Bij ernstige stamcelschade is een stamceltransplantatie vaak de enige manier om het leven te verlengen. Omdat de ziekte is gebaseerd op een genetische mutatie in het beenmerg, is er geen remedie voor.

Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie kan alleen symptomatisch worden behandeld. Er wordt onderscheid gemaakt tussen behandeling voor symptomatische en asymptomatische kuren. Patiënten met asymptomatische paroxismale nachtelijke hemoglobinurie krijgen profylactische anticoagulantia. Bij symptomatische patiënten kan behandeling met een antilichaam genaamd eculizmab, in combinatie met andere ondersteunende maatregelen, de symptomen verminderen.

Beenmergtransplantatie is een andere behandelingsoptie, maar brengt hoge risico's met zich mee omdat het immuunsysteem vóór de transplantatie moet worden uitgeschakeld. Uiteindelijk bepaalt de ernst van de stamcelveranderingen hoe goed of slecht de prognose is. De helft van de getroffenen overleeft de diagnose pas na 15 jaar.

In het verleden was de prognose voor paroxismale nachtelijke hemoglobinurie slechter dan nu. Moderne behandelmethoden hebben de prognose voor het symptomatische type ziekte aanzienlijk verbeterd. Toch kan het niet goed worden genoemd. De overlevingstijd en kwaliteit van leven van de getroffenen is tegenwoordig beter dan vroeger.

preventie

Preventie van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is niet mogelijk. Mensen die al ziek zijn, moeten zichzelf echter beschermen tegen infecties om geen hemolytische crisis te veroorzaken. Langdurige therapie met eculizumab voorkomt de symptomen van PNH en maakt een normale levensverwachting mogelijk.

Nazorg

Aangezien paroxismale nachtelijke hemoglobinurie een genetische ziekte is, zijn er momenteel geen oorzakelijke behandelingsopties. Als de getroffen patiënten asymptomatisch zijn, moet men eerst wachten of afzien van therapie. Profylactisch kan alleen orale anticoagulatie worden overwogen.

De stollingsparameters moeten constant worden bewaakt. Nazorg verwijst daarom naar de controle en monitoring van ondersteunende therapieën tegen de veelvoudige symptomen van de ziekte. Een langdurige monitoring van de bloedwaarden voor VitB12 en foliumzuur is aangewezen om veranderingen in de bloedbestanddelen en de daaruit voortvloeiende symptomen te voorkomen. Deze tekorten aan VitB12 of foliumzuur kunnen vervolgens worden vervangen door medicatie.

Regelmatige bloedtellingen zijn nodig om eventuele infecties in een vroeg stadium op te sporen. Als glucocorticoïden worden toegediend, dienen meerdere maatregelen ter controle van de behandeling te worden genomen. Omdat langdurig gebruik van cortison kan leiden tot ontkalking van de botten, bevordert dit de ontwikkeling van osteoporose. Calcium en VitD dienen profylactisch te worden toegediend.

Omdat bloedsuikerspiegels en bloeddrukstijgingen ook kunnen optreden tijdens de therapie, worden deze parameters ook regelmatig gecontroleerd. Als een behandeling met orale antistolling wordt gebruikt, worden de reguliere stollingsparameters gecontroleerd. Bij het gebruik van coumarine is het essentieel om op farmacokinetische interacties met andere geneesmiddelen te letten. Zelfs bij therapie met monoklonale antilichamen moet het optreden van bijwerkingen altijd worden geobserveerd om indien nodig medisch te kunnen ingrijpen.

U kunt dat zelf doen

Omdat de ziekte is gebaseerd op een genetisch defect, moeten familieleden van een patiënt onafhankelijk en onafhankelijk een controle over hun genetische aanleg initiëren.

Omdat de kans op trombose groter is als mensen te lang in een starre houding blijven, moet het bewegingsapparaat worden gecontroleerd. Vermijd langdurig staan, hurken of zitten. Bovendien moet de bloedsomloop in het dagelijks leven worden ondersteund door verschillende ontspanningsoefeningen. Op deze manier kan bloedcongestie worden vermeden en worden bloedvaten in het organisme niet bekneld.

Gebruik geen schadelijke stoffen zoals nicotine of medicijnen die bijwerkingen hebben op het bloedsysteem. In geval van een bestaande ziekte dienen de genomen voorbereidingen gecontroleerd te worden op hun risico's en dient overleg met de behandelende arts plaats te vinden. In sommige gevallen is een wijziging van het behandelplan nodig. Bij uitputting, vermoeidheid of een verhoogde slaapbehoefte dient de betrokken persoon voldoende op de signalen van zijn lichaam te reageren. Het organisme mag niet overmatig gestrest worden, aangezien de gevolgen of complicaties dreigen.

Veranderingen in het gevoel van gezondheid of een toename van de symptomen moeten onmiddellijk met een arts worden besproken. Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie kan, indien onbehandeld, leiden tot een levensbedreigende aandoening. Daarom, als de zelfhulpmaatregelen niet effectief genoeg zijn, is overleg met een arts essentieel.