De gids voor ziektekostenverzekeringen van uw diabetes Insider

Omgaan met verzekeringsdekking is een van de grootste problemen bij het leven met een chronische ziekte zoals diabetes.

Tegenwoordig is het nog zenuwslopend met al het politieke heen en weer over het gezondheidsbeleid, waardoor mensen met "reeds bestaande aandoeningen" onzeker zijn over hoe onze dekking zal worden beïnvloed.

Met de landelijke open inschrijvingsperiode die open is tussen oktober en december voor Medicare en veel op werkgevers gebaseerde verzekeringspolissen, is dit een belangrijk moment voor velen van ons om verzekeringsbeslissingen te nemen. En het is geen sinecure om opties te herzien ... we weten het.

Om u wat hulp te bieden, hebben we de volgende lijst met tips samengesteld om tevredenheid van uw verzekeringsmaatschappij te krijgen - dingen die ze u vaak niet vertellen, maar die belangrijk zijn om te weten wanneer u ermee omgaat. We hebben de wijsheid opgenomen van enkele belangrijke voorstanders van diabetes.

Onthoud dat er honderden verschillende plancombinaties zijn, dus de regel "uw verzekering kan variëren" is altijd van toepassing als het gaat om specifieke dekkingen.

Navigeren door het Medicare-doolhof

Laten we beginnen met Medicare, het meest gebruikelijke plan voor mensen van 65 jaar en ouder, evenals voor mensen met bepaalde gezondheidsproblemen.

Medicare kan behoorlijk ingewikkeld zijn. Het is in wezen een reeks overheidsprogramma's voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Zelfs als u nog niet de Medicare-leeftijd heeft, is het van cruciaal belang dat mensen met chronische gezondheidsproblemen kennis nemen van wat wordt gedekt door Medicare en Medicaid (beheerd door de Centers for Medicare & Medicaid Services of CMS).

Dit beleid bepaalt de maatstaf voor wat particuliere betalers in de toekomst zullen doen. Het gezegde is: "Zoals Medicare gaat, dus ga naar de particuliere betalers."

Het is ook belangrijk om aandacht te besteden aan Medicare, omdat we tegenwoordig allemaal in onze gouden jaren leven en uiteindelijk onder hun jurisdictie zullen vallen.

Het complexe dekkingssysteem van Medicare kan nogal verwarrend zijn voor niet-ingewijden. Het valt allemaal onder de paraplu van CMS en er zijn meerdere onderdelen met bijbehorende letters:

• Deel A is voor ziekenhuis- en aanverwante diensten, zoals verpleging of hospice-zorg.
• Deel B is voor medisch noodzakelijke en preventieve diensten en gezondheidsdekking, zoals laboratoriumtests voor diagnose of behandeling. Dit is ook het gedeelte waar wat insuline wordt gedekt, als de begunstigde een insulinepomp gebruikt voor de bevalling.
• Deel D betreft de dekking van geneesmiddelen op recept.

Dat zijn de drie belangrijkste onderdelen van Medicare, maar er is ook Deel C, of ​​Medicare Advantage, dat wordt aangeboden door een particuliere verzekeringsmaatschappij. Deel C omvat dezelfde services als de originele Medicare-dekking (delen A en B), evenals enkele aanvullende voordelen.

Niet iedereen heeft een Advantage-plan en zoals alles in het land van verzekering, kunnen de details van de dekking van uw Medicare-plan variëren.

Tips om te weten voor Medicare met diabetes

"Als ik met iedereen met Medicare die aan diabetes lijdt, zou kunnen spreken, zou ik hen ten zeerste aanbevelen om hun medicatiekosten jaarlijks te controleren", zegt Greta Parker, een verzekeringsmakelaar in Californië die een jonge dochter heeft met diabetes type 1.

"Een plan dat misschien geweldig is in 2020, kan precies het tegenovergestelde zijn voor 2021. Dit geldt voor mensen die allerlei verschillende Medicare-dekkingsplannen hebben", zegt ze.

Parker heeft enkele belangrijke tips voor degenen die Medicare-dekking onderzoeken:

Medicijnkosten. Vraag naar de volledige kosten van een bepaald medicijn. Medicare-leveranciers noemen vaak slechts een gedeeltelijk aftrekbare kost of copay, in plaats van de volledige kosten voor het jaar en de rest van de medicijnen die ze mogelijk gebruiken.

Voorkeursapotheken. Medicare Advantage of zelfstandige deel D-plannen hebben de voorkeur voor apotheken, maar de meeste mensen met diabetes (PWD's) letten daar niet op. Ze houden het bij hun eigen apotheek.

Ze realiseren zich niet dat geprefereerde apotheken hun meestal goedkopere copays / co-assurantie bieden en ook lagere winkelkosten voor niet-voorgeschreven medicijnen.

"Het is het beste om niet te gehecht te raken aan uw apotheek", zegt Parker.

Diabetes apparaten. Dekking voor insulinepompen en continue glucosemeters (CGM's) kan lastig te verkrijgen zijn voor Medicare-begunstigden, omdat het soms afhangt van het feit of de persoon met type 1- of type 2-diabetes leeft en of insuline wordt gebruikt.

Wanneer insuline in een apparaat wordt gebruikt, valt dit onder Medicare Deel B onder de categorie duurzame medische apparatuur (DME), waardoor dekking voor de apparaten gemakkelijker te verkrijgen is.

Medicare $ 35 insulinecopay-cap

Wat patiënten betalen voor insuline onder Medicare Part D varieert op basis van hun specifieke plan. Bovendien hebben veel mensen aanvullende, secundaire verzekeringsplannen die van invloed zijn op de totale kosten waarvoor ze verantwoordelijk zijn.

Maar het in maart 2020 aangekondigde nieuwe Senior Savings Model, dat van kracht wordt voor de plannen voor 2021, is belangrijk om te weten.

Deze nieuwe Medicare $ 35 insulinecopay-cap heeft invloed op alle dekkingsfasen van Deel D, wat betekent dat patiënten niet eerst een groot eigen risico hoeven te betalen, of de vaak hogere kosten die traditioneel in verschillende stadia gedurende het jaar worden geheven.

Merk op dat het verkrijgen van deze besparingen niet automatisch is, het is optioneel. PWD's moeten dus opletten en actief inschrijven.

Bij het aanmelden voor dekking moeten Medicare-leden een van de nieuwe 'verbeterde' plannen kiezen om de besparingen te krijgen, of het nu gaat om een ​​op zichzelf staand geneesmiddelenplan op recept of een Medicare Advantage-plan met optionele dekking van geneesmiddelen op recept.

Merk ook op dat de besparingen op insulinekosten niet zijn inbegrepen in de 'basis'-abonnementen van Medicare, die doorgaans niet de beste dekking of besparingsaanbiedingen voor recepten bevatten, maar een lagere premie hebben.

Tot op heden hebben meer dan 80 verzekeraars ingestemd met deelname met in totaal 1.750 verschillende dekkingsplannen voor geneesmiddelen. Om te zien welke plannen er aan boord zijn en welke insulines beschikbaar zijn, zie dit spreadsheet met deelnemende plannen opgesteld door het CMS Innovation Center.

De American Diabetes Association (ADA) heeft deze Medicare $ 35 insulinecopay-cap geprezen als een gunstige stap voorwaarts die de weg zou kunnen effenen voor een bredere, algemene beleidswijziging op federaal niveau.

"Hoewel er 13 staten zijn die copay-aftoppingwetgeving in het hele land hebben ingevoerd, is dit de meest prominente demonstratie die op federaal niveau over het onderwerp is gecreëerd", zei Laura Friedman, VP van de ADA van het federale betalingsbeleid.

"Als CMS jaar na jaar een aanzienlijke deelname aan plannen kan laten zien, en extra kostenbesparingen voor Medicare-begunstigden die onder andere insuline gebruiken, dan kan CMS voorstellen om de kosten van insuline te beperken tot $ 35 per maand bij het opstellen van regels."

Meer hulp bij het begrijpen van Medicare-dingen

Het kan allemaal veel zijn om in je op te nemen, en het zijn ingewikkelde dingen.

U kunt alle details over de Medicare $ 35 insulinecopay-dop lezen in onze DiabetesMine-gids.

We zijn ook verheugd om te zien dat er een aantal gemeenschapsbronnen ontstaan ​​om PWD's te helpen hun Medicare-keuzes te begrijpen, waaronder deze stapsgewijze handleiding voor degenen die de overstap naar Medicare maken van onze vrienden bij diaTribe.

Voor individuen die nieuwsgierig zijn naar planopties in hun staat, bezoek de planzoeker-tool op Medicare.gov om naar planopties te zoeken. Het hulpprogramma voor het zoeken naar plannen bevat een filter voor 'insuline-besparingen' om begunstigden te helpen bij het identificeren van plannen die beperkte contante kosten voor insuline bieden.

Tips voor het omgaan met particuliere zorgverzekeraars

Ongeveer de helft van de beroepsbevolking in Amerika heeft een ziektekostenverzekering van de grote particuliere verzekeraars. In feite heeft meer dan 50 procent van de verzekerden in de Verenigde Staten dekking via door de werkgever aangeboden plannen, en de details hierover lopen sterk uiteen.

Tijdens open inschrijving - of op elk moment eigenlijk - kan het een hele klus zijn om te proberen uit te zoeken hoe uw dekking werkt in termen van eigen risico's, copays, medicijnvoordelen en meer.

Hier zijn enkele dingen die u als PWD kunt doen om ervoor te zorgen dat u krijgt wat u nodig heeft voor uw diabeteszorg:

Zoek online. Dit klinkt als een vanzelfsprekendheid, maar u kunt de medische polissen van verzekeringsmaatschappijen voor een specifiek medicijn, apparaat of specifieke therapie vaak online vinden door erop te googelen. Zoek naar taal waarin de criteria worden beschreven die zij gebruiken om te bepalen of u al dan niet in aanmerking komt en gedekt wordt.

Als niet-arts heeft u natuurlijk geen toegang tot het 'doktersportaal' op de website van uw betaler.

Wanneer u Google gebruikt, typt u de naam van uw betaler (Aetna, BCBS Virginia, enz.), De naam van de behandelingscategorie (subcutane insuline-infusie, insulinepomp, continue glucosemonitor, SGLT-2, enz.), En de woorden ' medisch beleid. "

Kijk wat er opduikt. We hebben vastgesteld dat u in 2020 meestal op het specifieke beleid op de eerste pagina met resultaten terechtkomt.

Vraag het drie keer en vraag dan om een ​​supervisor. Als u een belangrijke vraag heeft, is de kans groot dat u de verzekeringsmaatschappij ten minste drie keer belt en drie verschillende antwoorden krijgt, soms zelfs van dezelfde persoon.

Betalers hebben vaak verschillende toegangsniveaus tot records voor verschillende mensen in hun klantenservice en andere afdelingen. Dus de vertegenwoordiger met wie u spreekt, is misschien niet alleen niet geïnformeerd of ongrijpbaar, hij of zij kan mogelijk niet alle notities en verschillende schermen in uw bestand zien.

Wees assertief en sta erop om de keten van autoriteit op te gaan om met iemand te praten die toegang heeft tot alle relevante informatie en beslissingsbevoegdheid die u nodig heeft.

Maak het bekend. Krijgt u niet de antwoorden of service die u volgens u zou moeten doen? Gebruik sociale media om uw klachten te uiten. De meeste verzekeraars en distributeurs hebben Twitter-accounts (bijvoorbeeld @BlueShieldCA), dus Google hun Twitter-afhandeling en post vervolgens enkele opmerkingen over uw ervaring.

Het zal u misschien verbazen hoe snel dat de aandacht krijgt, waardoor uw zaak soms wordt doorgestuurd van de klantendienst van de betaler naar hun marketing- en zelfs uitvoerende niveaus.

Wees niet bang om rechtstreeks naar het hoofd te schrijven, inclusief de CMO of CEO. Dat kan ook snel aandacht krijgen.

Bewijs het. Weet als je erin gaat dat je alles moet bewijzen. Als u uw bloedsuikerspiegel zes keer per dag test en voldoende teststrips per maand nodig heeft, kunt u beter logboeken voor glucosetests of gedownloade gegevens hebben die aantonen dat u echt zo vaak test.

Probeert u dekking te krijgen voor een CGM? Zorg ervoor dat u een geschiedenis heeft van uw hoogte- en dieptepunten om de behoefte aan dit dure apparaat aan te tonen. Zorg ervoor dat u met uw arts samenwerkt, zodat al het papierwerk aanwezig is voordat uw verzoek wordt ingediend. Dit helpt ook bij een beroep, wanneer u probeert een beslissing ongedaan te maken op basis van de door de betaler zelf opgegeven criteria.

Ja, u heeft diabetes. Geloof het of niet, maar misschien moet u zelfs bewijs leveren van dit basisbegrip, wat u alleen kunt doen door doktersbezoeken, diabetesgegevenslogboeken bij te houden en in het geval van diabetes type 1 een C-Peptide-test die aantoont dat uw lichaam produceert geen insuline.

Houd de aantekeningen van uw arts bij. Het is belangrijk om toegang te krijgen tot de aantekeningen van uw arts als onderdeel van uw arsenaal aan bewijs, aangezien verzekeraars tegenwoordig vaak patiënten vragen om documentatie te verstrekken waaruit blijkt dat ze daadwerkelijk regelmatig naar hun arts gaan.

De mentaliteit is: "Waarom zouden we u een duur apparaat geven als u uw arts niet eens regelmatig bezoekt?" Zorg ervoor dat uw arts uitgebreid aantekeningen maakt over periodes met een laag bloedsuikergehalte die u ervaart, omdat dit ook kan helpen aantonen dat er in de toekomst behoefte is aan het verkrijgen of onderhouden van het door u gewenste D-device.

Zoek een gezondheidsadvocaat. Verzekeringsmaatschappijen hebben vaak hun eigen gespecialiseerde "gezondheidsadvocaten" in dienst wiens taak het is om door uw dossier te lopen en voor u te pleiten (bijvoorbeeld Blue Cross uit Michigan).

Het kan nooit kwaad om meer mensen achter je te laten staan, vooral iemand die aan de binnenkant van het bedrijf werkt waarvoor je lobbyt. Zorg er dus voor dat u naar de gezondheidsadvocaten van uw betaler vraagt.

Hoe u bezwaar kunt maken tegen een weigering van een verzekering

Verzekeringsmaatschappijen houden ervan om claims af te wijzen, omdat ze weten dat dit een enorm afschrikmiddel is. Ze verwachten dat de meeste mensen de weigering gewoon accepteren en de behandeling overslaan of uit eigen zak betalen.

Maar het Government Accountability Office (GAO) schatte in 2011 dat "39 tot 59 procent van de beroepen ertoe leidde dat de verzekeraar de oorspronkelijke ontkenning van de dekking ongedaan maakte".

Als u besluit in beroep te gaan, zorg er dan voor dat uw artsen met u bij het proces betrokken zijn, want verzekeringsmaatschappijen verwachten tijdens een beroepsprocedure voornamelijk met onze artsen te overleggen in plaats van rechtstreeks met patiënten.

Hier zijn enkele belangrijke dingen die u moet weten over de beroepsprocedure:

• "Peer-to-peer" -beoordeling. Binnen een bepaald tijdsbestek tijdens het beroepsproces kan uw arts om een ​​collegiale toetsing verzoeken, wat betekent dat hij een collega-arts kan bellen en spreken.
  bij de verzekeringsmaatschappij om medische noodzaak te bespreken.

• Uitzonderingen op de behandeling. Als het probleem waarmee u wordt geconfronteerd, is dat uw behandeling niet langer op de formulariumlijst (gedekte items) van uw apotheek, werkgever of verzekeringsplan staat, heeft u een vergelijkbaar verhaal. Uw arts kan een beroep doen op een uitzondering voor "continuïteit van de therapie", die kan gelden voor een arts buiten het netwerk die u wellicht ook wilt zien. Als u het gedekte alternatief probeert (zoals een generiek geneesmiddel) en u krijgt een negatieve reactie, dan heeft u wellicht een sterker pleidooi voor continuïteit van de therapie.

• Vertel je verhaal. Persoonlijke accounts maken een verschil, vooral als ze door uw arts worden verstrekt. Schrijf een brief waarin u uitlegt waarom het zo belangrijk voor u is om uw glucose veel vaker per dag te testen dan de gebruikelijke 3 strips per dag die ze willen behandelen. Of leg vanuit het oogpunt van kwaliteit van leven uit waarom de verzekeraar zou moeten betalen voor een merkgeneesmiddel in plaats van een generiek of ander medicijn. Dit zou idealiter zijn met de instemming van uw arts dat het alternatief niet 'medisch gelijkwaardig' is, zoals de verzekeringsmaatschappij kan benadrukken. Als het probleem een ​​CGM is, beschrijf dan hoe lage glucosewaarden en / of hypoglykemie uw gezondheid en welzijn beïnvloeden.

Sommige beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg hebben ook suggesties geplaatst over het uitproberen van de "medische hack" door uw verzekeringsmaatschappij te bellen en informatie te vragen over hun HIPAA-privacybeleid (Health Insurance Portability and Accountability Act).

Het idee is dat de meeste verzekeringsmaatschappijen ervoor zullen kiezen om simpelweg de kosten van de geweigerde claim te dekken in plaats van te moeten graven en gecompliceerd papierwerk te verstrekken om zichzelf te beschermen tegen mogelijke juridische stappen.

U kunt andere nuttige informatie vinden over het navigeren door het ziekteverzekeringsproces als u diabetes heeft in online handleidingen van JDRF en de ADA.

Niet-medische omschakeling

Als u diabetes heeft, heeft u vast wel eens gehoord van de enorme kwestie van 'niet-medisch overstappen', namelijk wanneer een verzekeringsmaatschappij om hun eigen financiële redenen zonder toestemming van u of uw arts omschakelt van het gedekte merk van medicatie of behandeling.

Dit kan betekenen dat hun leden van het gezondheidsplan gedwongen worden om een ​​hoger copay-bedrag te betalen of zelfs de volledige contante kosten voor het nu "niet-geprefereerde" medicijnmerk.

Dit gebeurt steeds vaker op het gebied van diabetesmedicatie en -apparatuur, iets wat velen van ons door de jaren heen hebben meegemaakt met de dekking van glucoseteststrips.

Gelukkig zijn er steeds meer middelen beschikbaar om PWD's te helpen bij het streven naar een "voorschrijver prevaleert" -focus, wat betekent dat de besluitvorming tussen artsen en patiënten blijft, in plaats van verzekeraars of kostengerichte derde partijen.

Een initiatief onder leiding van de non-profit, door de industrie gesponsorde Diabetes Policy Collaborative, ondersteund door tal van diabetesorganisaties en mensen uit de industrie, werkt eraan om dit probleem op zowel nationaal als nationaal niveau aan te pakken.

Bekijk deze online video en informatiebron voor meer informatie.

Waar het op neerkomt

Navigeren door ziektekostenverzekeringen is een enorme klus die soms kan aanvoelen als de halve strijd om met diabetes te leven.

Om op de hoogte te blijven als PWD, is het belangrijk om Medicare in de gaten te houden, dat voorop loopt in de besluitvorming en op een dag onvermijdelijk uw verzekeraar zal worden naarmate u ouder wordt.

Als u privé verzekerd bent, wees dan bereid om te vechten voor wat u nodig heeft.

Zorg dat je:

• werk nauw samen met uw arts,
• gedetailleerde gegevens bijhouden, en
• ga niet gemakkelijk achteruit als u wordt geweigerd wat u nodig heeft.